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居民医保,与时代同行

——我市城乡居民基本医疗保险制度并轨的改革纪实

标签:骤增 花猪胡同

这是一段艰难的破冰之旅,如皋市城乡居民基本医疗保险事业渐入佳境。

待遇就高不就低,目录就宽不就窄。城镇居民医保和新农合制度并轨后,形成了较为完善的城乡居民基本医疗保险制度,实现了城乡居民基本医疗保障和管理制度的一体化。

现如今,100万如皋城乡居民医保参保人员享受统一的医保待遇,并可持社保卡在南通、长三角乃至全国范围内的定点医疗机构就医,实现医疗费用联网即时结算。

改革大潮奔涌浩荡,如皋医保人虽一度也有彷徨徘徊,却始终坚守改革初心,奋楫争流,与时代同进步。医疗保障待遇稳步提升、大病保险有效运行、医疗费用一体化结算……一个个饱含深情的思路,一项项行之有效的措施,让群众在点滴中感受到如皋医保人“民生为本”的力量。

时代是出卷人

如皋城乡居民医保,因改革而活,因改革而兴。

早在2003年和2007年,按照市委、市政府统一部署,如皋分别建立了新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险制度。多年来,两项制度平稳运行,财政补助标准逐年提高,保障能力不断增强,较好满足了群众基本医疗需求。

然而,随着经济社会的发展和城乡一体化的推进,居民重复参保、财政重复补贴、信息系统重复建设、缴费标准不统一、待遇标准不统一等问题日益突出。整合城镇居民医保和新农合,建立统一的城乡居民基本医疗保险制度,从而破除城乡医疗保险制度的壁垒,更好地缩小城乡差距,让广大城乡居民享受同等权利,成为医疗保险工作的重中之重。

从2016年起,我市启动了城乡居民基本医疗保险制度整合并轨筹备工作,先后完成了城镇居民医保和新农合的机构、人员、职责整合,保证了工作顺畅接续、有序过渡。

2017年11月,市政府第十次常务会议讨论通过了《如皋市城乡居民基本医疗保险实施办法》,确立了覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理“六统一”的城乡居民医保制度。自2018-11-15起,我市正式启动实施统一的城乡居民基本医疗保险。

统一后的城乡居民医保药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施项目与职工医保目录相一致,已逾3000余种。策应分级诊疗,我市适度调整各级医院住院起付线和补助比例,对符合医联体及签约家庭医生的参保人员发生的住院费用,起付线以上至费用段支付限额内的住院费用,0-2万元的的报支比例提高10个百分点,2-10万元的报支比例提高10个百分点,10万元以上-20万元(含)的报支比例提高5个百分点。

我们是答卷人

改革只有进行时,没有完成时。

随着城乡居民基本医疗保险的快速推进,如皋医保人发现改革不会一劳永逸,必须将“开拓创新,锐意进取”的医保精神不断传承发扬下去,面对新变化新问题,攻坚克难、闯关破障。

市社会医疗保险管理处主任许映彬的桌上摆放着一份“改革清单”,上面记录着城乡居民医保实施以来的各项改革:门诊报销水平提高、住院待遇大幅提升、“三个目录”范围放开、医保专项稽核常态化、大病保险不设封顶线……

目前,我市定点机构822家,其中定点医院67家,定点零售药店378家,定点社区卫生服务站(村卫生室)362家,内设医务室和门诊部15家。如何让医保基金的每一分钱都能花在刀刃上?医保监管面临的形势和压力不容乐观。

2017年6月,市人社局组建医保稽查大队,采取日常巡查、重点检查、专项稽查的“三结合”模式,强化履职能力。同时新设置了医保监控数据管理科,大力推进“智慧”医保建设,逐步形成立体化的稽核管理体系。通过拉网式稽核,发现部分定点机构经营理念不端正、医保管理混乱,医保违规现象有所抬头,少数定点机构甚至丧失底线、弄虚作假骗取医保基金,严重违反了医保相关管理办法和医保服务协议约定。

从2017年开始,市医保处建立部门联动机制,成立联合调查组,先后组织了5次医保专项稽核行动,严厉打击了医保违法违规行为,有效提升了医保监管的威慑力。针对稽查发现的问题,医保处严格按照医疗保险相关管理办法和服务协议的约定对相关定点机构给予了相应处理,并对个别定点机构涉嫌违规违法的行为移送相关部门作进一步处理。

人民是阅卷人

金秋十月,如皋城乡大地稻菽飘香,喜迎丰收。

搬经镇鲍庄村13组的朱千吉老人打开抽屉,里面静静躺着的是他和老伴儿的社保卡。在老人眼中,城乡居民医保就是全家人的“健康红包”。

从起初参加新型农村合作医疗到城乡居民医保,朱千吉一家是从没有间断过。而去年发生的一件意外,则是给了老人多年坚守的最好回馈。原来,一次烧柴火煮饭的时候,老人手上不小心戳到了一根小木刺。凭着生活经验,老人以为只需拔掉、简单清洗一下便不碍事。

谁知,朱千吉老人的噩梦这才刚开始。10多天后,老人嘴唇发紫,身体一下子软瘫下来,被迅速送往南通市第一人民医院进行抢救。60多天重症监护,幸运的是,老人成功康复了,但巨额的医疗费用却让这个家庭一下子陷入困境。而老人的家人为医药费愁眉不展之时,城乡居民医保的政策红利向他伸出援助之手。据统计,朱千吉在住院诊疗期间,共花费29.29万元,城乡居民医保统筹支付和大病保险共为其报支20.84万元,实际补偿率达71.15%。这一政策相较于2017年的报销政策,整整高出了6.58万元。

通过不断完善政策体系,城乡居民医保最大限度惠及参保人员,已建立以基本医疗保险为主体,大额医疗救助、大病医疗保险、职工住院自费补充保险等相结合的多层次医疗保障体系。基本医疗保险住院政策范围内报销比例稳定在70%以上。

凝聚着100万如皋城乡居民医保参保人员的磅礴之力,如皋医保人信心满怀、激情澎湃。人民群众与日俱增的幸福感、获得感、安全感,镌刻着人民群众对城乡居民医保答卷的满意度,为新征程写下温暖注脚,激励着如皋医保人奋力谱写新时代改革发展新篇章。□融媒体记者顾洪基  通讯员陈富强 孙春燕 胡小红

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责任编辑:陈慧伦
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